會員專區 / 會員入會申請

會員證號碼
姓名
Name		 性別
Sex		 出生
Birth
身份證字號
ID#
學歷
Academic Degrees(1-3個)
訓練
Post Graduate Training
現職
Current Professional Appointment
小兒專科醫師字號 小兒心臟專科醫師字號
小兒心臟關聯(外科、影像、病理及麻醉等)專科醫師字號

(請檢附從事有關兒童心臟學相關之研究或論文發表)
住址
Address		 電話
Tel
E-mail 傳真
Fax
推薦人
申請人
姓名

(簽字)
英文

民國　　　年　　　月　　　日
審查結果